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《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于將多發性硬化癥等疾病納入廣州市社會醫療保險門診特定項目范圍的通知》政策解讀
發布時間: 2018-05-16 09:29:00  來源: 廣州市人力資源和社會保障局

  政策原文地址:http://www.55989769.com/tzgg/201805/t20180516_277251.htm

  一、政策出臺的背景

  自2001年實施城鎮職工基本醫療保險制度起,為減輕廣大參保人員的醫療費用負擔,我市采取分類保障的方式,逐步將發病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫療費用高、參保人員可在門診治療的病種(或項目)納入了醫療保險門診特定項目范圍,并不斷提高門診特定項目統籌待遇標準。多發性硬化癥和濕性年齡相關性黃斑變性屬于發病率低、危害程度高但治療費用較高的疾病,尚未納入我市門診特定項目范圍。2017年,為了進一步減輕參保患者的醫療費用負擔,人社部印發了《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(人社部發〔2017〕54號,以下稱54號文),將36種專利藥或者創新藥納入藥品目錄乙類范圍,進一步減輕了參保患者的醫療費用負擔。36種談判藥品中,包括治療“多發性硬化癥”的藥品“重組人干擾素β-1b注射劑”和治療“濕性年齡相關性黃斑變性”的藥品“康柏西普眼用注射液”和“雷珠單抗注射劑”。為進一步減輕“多發性硬化癥”和“濕性年齡相關性黃斑變性”參保患者的醫療費用負擔,經多方調研論證,結合我市社會和經濟等實際情況,根據54號文規定的限定治療疾病范圍,將多發性硬化癥和濕性年齡相關性黃斑變性納入本市門診特定項目范圍

  二、政策實施后,參保病人享受“多發性硬化癥門診治療”和“濕性年齡相關性黃斑變性門診治療”門診特定項目待遇的標準和現有的門診特定項目有區別嗎?

   答:沒有區別。政策實施后,參保病人享受“多發性硬化癥門診治療”和“濕性年齡相關性黃斑變性門診治療”門診特定項目的待遇標準,仍然按照本市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用的有關規定執行,參保病人按規定就醫發生的上述門診特定項目基本醫療費用,不設起付標準,統籌基金按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

  三、為什么使用“多發性硬化癥門診治療”和“濕性年齡相關性黃斑變性門診治療”門診特定項目藥品目錄乙類藥品時要實行乙類藥品的個人先自付規定?

  答:《廣州市人力資源和社會保障局轉發關于執行2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關問題的通知》(穗人社發〔2017〕54號)規定,對于新增納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》的乙類目錄(含36種談判藥品),其個人先自付費用比例按本市社會醫療保險政策執行,職工社會醫療保險、城鄉居民社會醫療保險參保人員的個人先自付費用比例分別為5%、15%,因此,參保病人在使用“多發性硬化癥門診治療”和“濕性年齡相關性黃斑變性門診治療”門診特定項目藥品目錄乙類藥品時要實行乙類藥品個人先自付的規定,職工社會醫療保險、城鄉居民社會醫療的個人先自付費用比例分別為5%、15%”。

   四、政策實施后,參保病人辦理享受“多發性硬化癥門診治療”和“濕性年齡相關性黃斑變性門診治療”門診特定項目的確認手續、就醫流程等是如何規定的?

   答:有關就醫管理規定按《廣州市人力資源和社會保障局關于印發廣州市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法的通知》(穗人社規字〔2017〕4號)和本市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用的有關規定執行。

   五、為什么要調整惡性腫瘤門診特定項目的支付范圍?

  答:按照《廣州市人力資源和社會保障局轉發關于執行2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關問題的通知》(穗人社發〔2017〕54號)的規定,將談判藥品中惡性腫瘤的生物靶向治療藥物納入了本市“惡性腫瘤門診化學治療、放射治療及期間的輔助治療”門診特定項目支付范圍,因此,有必要調整惡性腫瘤門診特定項目治療的支付范圍和準入標準,將準入條件調整為“需進行化學治療(含生物靶向藥物治療)、放射治療”;同時,修改門診特定項目名稱為“患惡性腫瘤在二、三級定點醫療機構進行的門診化學治療(含生物靶向藥物治療)、放射治療及其期間的輔助治療”。

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